НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ

В Сахалинское управление Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
(Сахалинское управление Ростехнадзора)

(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество		
2	Дата рождения		
3	Данные документа, удостоверяющего личность		
4	Занимаемая должность		
5	Название организации		
6	Адрес организации		
7	ИНН организации		
8	Телефон, факс, e-mail организации		
9	Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)		
10	Информация об уплате государственной пошлины		
11	Категория работника	

Работник, ответственный за осуществление производственного контроля, за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект	

Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности	

Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов	

Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.	

Иная категория	
12	Области аттестации	А	Б	Г	Д	

«	»	20	г.	 
                 (Ф.И.О., подпись)	

                (Должность руководителя организации)	
Согласен на обработку персональных данных 
«	»	20	г.	Подпись ____________